Sociale zekerheid
Arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en tegemoetkoming handicap
Een ziekte of beperking kan gevolgen hebben voor uw mogelijkheden om te werken en zelfstandig te functioneren. Binnen de sociale zekerheid gelden daarvoor verschillende beoordelingsregels.
Dr. Leen Cardon verricht medische expertises over arbeidsongeschiktheid en invaliditeit binnen de ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV), en over het verdienvermogen en de zelfredzaamheid bij tegemoetkomingen voor personen met een handicap.
Zij kan optreden als gerechtsdeskundige na aanstelling door de arbeidsrechtbank of het arbeidshof, of binnen een afzonderlijk mandaat als bijstandsarts of medisch adviseur.
Verschillende regelingen, verschillende criteria
Arbeidsongeschiktheid en invaliditeit binnen de ziekteverzekering
Werknemers
Voor werknemers wordt bij de erkenning van arbeidsongeschiktheid nagegaan of u uw werk volledig hebt moeten onderbreken als rechtstreeks gevolg van het ontstaan of de verergering van letsels of functionele stoornissen. Daarnaast moet uw verdienvermogen daardoor met minstens twee derde verminderd zijn. Tijdens de eerste zes maanden wordt in de regel getoetst aan uw eigen beroep, zolang uw aandoening binnen afzienbare tijd kan verbeteren of genezen. Daarna wordt getoetst aan de beroepen die u gezien uw opleiding en ervaring zou kunnen uitoefenen.
Zelfstandigen
Voor zelfstandigen geldt geen percentage van verlies aan verdienvermogen. Tijdens het eerste jaar bent u arbeidsongeschikt als u door letsels of functionele stoornissen uw zelfstandige activiteit niet meer kunt uitoefenen en u geen andere beroepsactiviteit uitoefent. Nadien wordt nagegaan of u nog enige beroepsactiviteit kunt uitoefenen, rekening houdend met uw opleiding, uw beroepservaring en uw gezondheidstoestand. Met toestemming van de adviserend arts kan een gedeeltelijke werkhervatting mogelijk zijn.
Primaire arbeidsongeschiktheid en invaliditeit
Het eerste jaar van erkende arbeidsongeschiktheid heet primaire arbeidsongeschiktheid en wordt beoordeeld door de adviserend arts van het ziekenfonds. Duurt de ongeschiktheid langer, dan spreekt men van invaliditeit, die door de Geneeskundige Raad voor Invaliditeit van het RIZIV voor een bepaalde periode wordt erkend. Die term betekent niet dat de toestand definitief of onveranderlijk is.
Inkomensvervangende tegemoetkoming
Bij een inkomensvervangende tegemoetkoming (IVT) staat de invloed van de handicap op het verdienvermogen centraal: in welke mate beperkt de gezondheidstoestand de mogelijkheden om op de arbeidsmarkt een inkomen te verwerven? Vereist is dat het verdienvermogen herleid is tot een derde of minder van wat een gezond persoon kan verdienen.
Integratietegemoetkoming
Bij een integratietegemoetkoming (IT) wordt de verminderde zelfredzaamheid beoordeeld. Daarbij gaat het om de moeilijkheden die iemand ondervindt bij dagelijkse activiteiten, verdeeld over zes domeinen: zich verplaatsen, eten of maaltijden bereiden, persoonlijke hygiëne en zich kleden, het onderhouden van de woning en huishoudelijke taken, gevaar inschatten en vermijden, en communicatie en sociaal contact. Er zijn minstens 7 punten nodig.
Voor 65-plussers in Vlaanderen geldt niet de integratietegemoetkoming, maar het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood.
Voor het recht op een uitkering of tegemoetkoming gelden naast de medische criteria ook andere wettelijke voorwaarden.
Na de leeftijd van 65 jaar
IVT en IT kunnen alleen worden aangevraagd vóór de leeftijd van 65 jaar. Wie ze vóór die leeftijd verkreeg, kan ze behouden. Wie na 65 jaar een zorgnood heeft, kan in Vlaanderen een zorgbudget voor ouderen met een zorgnood aanvragen.
Voor het recht op een uitkering of tegemoetkoming gelden naast de medische criteria ook andere wettelijke voorwaarden.
Wat onderzoekt dr. Cardon?
Afhankelijk van de opdracht onderzoekt zij:
- de aandoeningen, behandelingen en het verloop van de gezondheidstoestand;
- de lichamelijke, psychische en cognitieve beperkingen;
- de concrete invloed daarvan op werk en dagelijks functioneren;
- de samenhang tussen de medische gegevens en de vastgestelde beperkingen;
- de onderbouwing van een betwiste medische beoordeling;
- ontbrekende gegevens die voor de toepasselijke criteria relevant zijn.
Een diagnose alleen bepaalt de uitkomst niet. De beoordeling moet verduidelijken welke beperkingen aanwezig zijn, hoe deze worden onderbouwd en welke betekenis zij hebben binnen de betrokken regeling.
Dr. Cardon als gerechtsdeskundige
Wanneer de arbeidsrechtbank of het arbeidshof haar aanstelt, onderzoekt dr. Cardon de medische geschilpunten onafhankelijk en onpartijdig, binnen de rechterlijke opdracht.
Zij analyseert het dossier, verricht waar nodig een klinisch onderzoek en betrekt de relevante opmerkingen van partijen bij haar beoordeling. In een gemotiveerd deskundigenverslag beantwoordt zij de rechterlijke vragen, met aandacht voor het toepasselijke medische beoordelingskader en de periode waarop het geschil betrekking heeft.
De rechter beslist over het geschil en het recht op de betwiste uitkering of tegemoetkoming.
Bijstand bij een betwiste medische beslissing
Als bijstandsarts kan dr. Cardon de medische onderbouwing van een beslissing van het ziekenfonds, het RIZIV of de Directie-generaal Personen met een handicap van de FOD Sociale Zekerheid onderzoeken.
Zij kan helpen om relevante gegevens te verzamelen, functionele beperkingen te verduidelijken en medische opmerkingen voor een expertise of procedure te formuleren. Waar nodig wordt overlegd met uw advocaat.
Partijbijstand en een gerechtelijke deskundigenopdracht worden niet gecombineerd binnen hetzelfde dossier.
Uw dossier bespreken?
Vermeld bij uw eerste contact welke uitkering of tegemoetkoming het dossier betreft, welke instantie de beslissing nam en wat u wilt laten beoordelen. Geef ook de datum van de beslissing, de betwiste periode en eventuele expertiseafspraken of beroepstermijnen door.
Na controle op mogelijke belangenconflicten en beoordeling van de opdracht ontvangt u uitleg over de benodigde stukken en de aanpak. Bezorg bij dit eerste contact nog geen medische bijlagen.
Veelgestelde vragen
Primaire arbeidsongeschiktheid en invaliditeit zijn fasen van dezelfde erkende arbeidsongeschiktheid binnen de ziekteverzekering. Het eerste jaar, te rekenen vanaf de eerste dag van arbeidsongeschiktheid, heet primaire arbeidsongeschiktheid. Blijft de arbeidsongeschiktheid daarna erkend, dan spreekt men van invaliditeit. In de ziekteverzekering wordt de arbeidsongeschiktheid erkend of niet, zonder percentage, en invaliditeit is niet noodzakelijk definitief.
Bij een arbeidsongeval of beroepsziekte spreekt men van tijdelijke en blijvende arbeidsongeschiktheid. De blijvende arbeidsongeschiktheid wordt na consolidatie uitgedrukt in een percentage. Dat percentage weerspiegelt het verlies van uw economische waarde op de arbeidsmarkt, waarbij naast de letsels ook leeftijd, opleiding, beroep en herscholingsmogelijkheden meespelen.
In een letselschadedossier, bijvoorbeeld na een verkeersongeval, is “blijvende invaliditeit” een oude term die verwijst naar een percentage blijvende aantasting van de lichamelijke of psychische integriteit. Dat dient om een schadevergoeding te bepalen.
Eenzelfde ziekte of ongeval kan in meerdere stelsels tegelijk beoordeeld worden, telkens volgens eigen regels. Een beslissing of percentage uit het ene stelsel kan daarom niet zomaar worden overgenomen in een ander.
Voor een inkomensvervangende tegemoetkoming wordt het verminderde verdienvermogen beoordeeld. Voor een integratietegemoetkoming gaat het om de verminderde zelfredzaamheid bij dagelijkse activiteiten. Beide beoordelingen volgen eigen criteria.
Een diagnose is belangrijk, maar volstaat op zichzelf niet om aan alle voorwaarden te voldoen. Ook de ernst, het verloop en de concrete functionele gevolgen moeten worden onderzocht en onderbouwd.
Nee. Een erkenning door het ziekenfonds betekent niet automatisch dat ook aan de voorwaarden voor een tegemoetkoming voor personen met een handicap is voldaan. De regelingen beoordelen verschillende aspecten en hanteren eigen criteria.
Ja. Dr. Cardon kan onderzoeken welke medische gegevens zijn meegenomen, hoe de beperkingen zijn beoordeeld en of aanvullende medische argumenten beschikbaar zijn. Bespreek de juridische mogelijkheden en beroepstermijn tijdig met uw advocaat. Tegen een beslissing van het ziekenfonds of van de DG Personen met een handicap kunt u in de regel binnen drie maanden beroep instellen bij de arbeidsrechtbank.
U kunt in de regel binnen drie maanden beroep instellen bij de arbeidsrechtbank. Die stelt doorgaans een gerechtsdeskundige arts aan om uw medische toestand te onderzoeken. Een bijstandsarts kan uw medische argumenten voorbereiden en u tijdens dat onderzoek bijstaan.
Doorgaans zijn de betwiste beslissing, relevante medische verslagen, onderzoeksresultaten en informatie over behandelingen en medicatie nodig. Ook een concreet overzicht van uw beperkingen bij werk en dagelijkse activiteiten kan helpen. De benodigde stukken worden afgestemd op de opdracht.